Terapia fuera del consultorio

Cuando los padres piensan en enviar a un niño o adolescente a terapia, lo más probable es que se estén imaginando un entorno clínico, con el terapeuta sentado frente al niño, hablando o tal vez realizando algún tipo de actividad. Y hasta cierto punto, esa idea es correcta.

Pero para un grupo cada vez mayor de problemas, que incluyen ansiedad, depresión, problemas de comportamiento y más, los terapeutas infantiles y de adolescentes están trasladando la terapia desde el consultorio hacia el mundo real.

A veces, el terapeuta trabaja los problemas de comportamiento conjuntamente con el niño y sus padres en un lugar público, como una tienda de dulces o de juguetes. Las visitas a la escuela le permiten al terapeuta trabajar en los problemas de comportamiento del niño en el aula, y ayudan tanto a los maestros como a los asistentes a diseñar estrategias para fomentar el buen comportamiento.

Un terapeuta que esté trabajando con un niño ansioso puede hacer visitas a su casa para ayudarlo a manejar los factores desencadenantes, o lo llevará al parque o trabajará con él en un autobús, donde sea que se manifieste su ansiedad. Y en algunos casos, se hacen llamadas telefónicas para que el terapeuta pueda entrenar al paciente en tiempo real en el uso de habilidades que le permitan enfrentar una situación estresante de manera saludable.

Puede parecer poco ortodoxo, pero los terapeutas que trabajan fuera del consultorio todavía pueden implementar un tratamiento basado en evidencia, a menudo en forma de terapia cognitivo-conductual o TCC (CBT, por sus siglas en inglés).

La terapia cognitivo conductual para la ansiedad y el trastorno obsesivo-compulsivo o TOC (OCD, por sus siglas en inglés), por ejemplo, implica exponer a los niños a las cosas que desencadenan la ansiedad y los entrena para tolerar la ansiedad sin necesidad de escapar o de hacer algún tipo de ritual para que desaparezca. A esto se llama terapia de exposición. Después de algunos ejercicios en el consultorio, desde exposiciones a situaciones sencillas que causan ansiedad hasta las más complejas, el terapeuta y el paciente suelen realizar excursiones en campo.

“Hacer ejercicios en el consultorio es excelente y ayuda a los niños a enfrentar sus miedos”, explica el Dr. Jerry Bubrick, psicólogo clínico del Child Mind Institute. “Pero puede sentirse como estar en un laboratorio. Los niños saben que no es la vida real. Es más difícil hacer lo mismo en casa, en la escuela o en el metro. Para un niño que tiene miedo a la contaminación, tocar las puertas del consultorio es una cosa, pero otra cosa es hacerlo en Bloomingdales o en el autobús”.

La evidencia muestra que la terapia es más efectiva en entornos reales. “Cuando salimos del consultorio vemos más avances: los niños progresan más”, agrega el Dr. Bubrick. “Se sienten más seguros y motivados para seguir haciendo los ejercicios en otros lugares”.

“La terapia de exposición es una manera gradual y sistemática de ayudar a una persona a enfrentar sus miedos”, dice la Dra. Janine Domingues, psicóloga clínica del Child Mind Institute. “Me gusta usar la metáfora de vacunarse contra la gripe, que es como recibir una pequeña dosis del virus para que su cuerpo sepa cómo combatirlo, de modo que cuando la situación se presente de verdad el cuerpo sepa qué hacer. Se enfrenta la ansiedad en lugar de hacer que desaparezca”.

Cuando Renee, que ahora tiene 15 años, vino a ver a la Dra. Domingues dos años atrás parecía estar “escondida dentro de un caparazón”, como dice su madre Sheila. El acoso (bullying) en la escuela había desencadenado el trastorno obsesivo compulsivo en Renee, y estaba absolutamente convencida de que olía mal, y que por eso los bullies no la dejaban en paz. Dejó de quitarse el abrigo en la escuela e incluso en casa y, como dice la misma Renee, “gasté todo mi dinero en desodorantes y perfumes. Ahora creo que es muy tonto, pero antes sentía que los necesitaba”.

Sheila dice que la Dra. Domingues fue muy práctica desde el principio, no solo haciendo que Renee confrontara el hecho de si realmente olía mal o si era algo en su mente, sino además al preguntarle si oler mal, suponiendo que fuera cierto, ¿era realmente algo tan terrible?

La Dra. Domingues comenzó haciendo que Renee caminara por la oficina y levantara el brazo cuando pasaba cerca de otros terapeutas. Eventualmente, avanzaron hasta el punto en que la Dra. llegó a frotar una cebolla en las muñecas de Renee y la llevó a Barnes and Noble, Starbucks y otras tiendas para ver cómo reaccionaban las personas.

Al principio, Renee estaba horrorizada. Pero después entendió los métodos de la Dra. Domingues. “El punto era que yo olía a otra cosa, pero que esa otra cosa no era yo. Además, la gente realmente no se dio cuenta o, si lo hicieron, realmente no reaccionaron”. Ella aprendió que si comes una cebolla, tu aliento puede oler, pero eso es lo peor que puede pasar.

“No vas a morir por eso, dice Sheila, pero mi hija sí solía pensar que el mundo se vendría abajo”.

Cuatro meses después, Renee anunció que estaba lista para tirar los más de 30 desodorantes diferentes que había acumulado. Tanto Renee como Sheila reconocen que la terapia de exposición realizada fuera del consultorio fue clave para su recuperación. “La terapia de conversación es excelente, pero tener la experiencia es lo que realmente funciona”, dice Sheila. “Es como el paracaidismo. Puedes seguir todos los procedimientos, pero no es hasta que estás en el borde de ese avión y saltas que realmente lo haces”.

El hecho de que el terapeuta esté allí con el niño es crucial. “No quiero sabotear el progreso de un niño pidiéndole que haga cosas, a menos que sepa que puede hacerlas”, dice el Dr. Bubrick. “Si lo hace cuando estoy allí, sé que puede hacerlo solo, y él sabe que puede hacerlo”.

Cuando Karen y Phil Ames llevaron por primera vez a su hija de seis años Cecily a ver al Dr. Matthew Rouse, no sabían cómo manejar lo que se había convertido en un comportamiento cada vez más problemático. “Ella hacía muecas, gruñía para expresar su frustración, era difícil calmarla y hacía berrinches varias veces a la semana”, dice Karen. “Y todos estábamos muy tensos con las decisiones que estábamos tomando. Esto nos estaba afectando a todos en la familia”.

La pareja comenzó un curso de terapia de interacción entre padres e hijos, donde aprendieron las habilidades necesarias para controlar el comportamiento de Cecily, como establecer límites, aprender cómo dar elogios y cómo disciplinar, e incluso cómo aplicar un “tiempo fuera” en público. El Dr. Rouse trabaja con los padres y en algunas de las sesiones también con el niño. Pero lo que los padres aprenden en su consultorio tiene que traducirse al mundo real. Entonces, antes de graduarse, el Dr. Rouse, un psicólogo clínico en el Child Mind Institute que se especializa en conductas opositoras y desafiantes, sale con los padres y el niño a lugares donde eventualmente se podrían producir problemas, con el fin de que practiquen en varios escenarios del mundo real.

“Es la culminación de todo, justo antes de la graduación”, dice el Dr. Rouse. “Se les han enseñado a los padres todas las habilidades que necesitan, por lo que reunimos en una situación del mundo real todo lo que hemos aprendido juntos y nos aseguramos de que funcione”.

Para la familia Ames, eso significó ir otra vez a una enorme tienda de dulces en la que Cecily había estado fuera de control anteriormente. “Una de las primeras veces que fuimos allí sin ninguna guía, cuenta Karen, ella corría por toda la tienda diciendo: ‘Quiero esto, quiero aquello, cómprame esto’. Hizo un berrinche. Tuvo una crisis. Y cuando fuimos a la misma tienda con el Dr. Rouse, ella estaba muy tranquila. Estaba señalando cosas que le gustaban. Fue considerada al decir: ‘Bueno, quiero este chicle, pero también quiero estas gomitas de gusanos’, y en lugar de entrar en crisis, tomó una decisión con calma, sin emoción loca, y fue algo sorprendente”.

Las visitas a la escuela también son parte del proceso terapéutico. El Dr. Rouse entra al aula para observar y evaluar el comportamiento del niño y luego se reúne con los maestros y asistentes. “Les damos recomendaciones sobre qué estrategias podrían ayudar a mejorar el comportamiento del niño en la escuela”, dice el Dr. Rouse. “Luego volvemos en unas pocas semanas y vemos si ha habido mejoras o qué se puede ajustar aún más. Esto nos permite tener una mejor perspectiva, porque algunos padres entran al consultorio y dicen: “No sé qué está pasando, en la casa todo está bien, pero tiene una serie de problemas en la escuela”.

El Dr. Rouse también ha brindado tratamientos intensivos a las familias que viven fuera del estado, dedicando entre ocho y diez horas al día a trabajar con los padres y el niño en su casa durante aproximadamente una semana, de tal manera que los padres adquieran las habilidades y el terapeuta pueda estar en el lugar cuando las cosas se ponen difíciles. “Esto puede hacer que los desafíos cobren vida de una manera diferente, dice el Dr. Rouse, porque estás en la casa, no estás en un entorno artificial”.

Si los padres tienen problemas a la hora de acostarse, el Dr. Rouse estará allí con ellos: “Les pregunto: ¿A qué hora es la hora de acostarse? Bien, vendré esta noche a las 8:30 y les enseñaré cómo usar estas habilidades a la hora de irse a la cama”.

La terapia dialéctico-conductual (DBT, por sus siglas en inglés) es una terapia altamente estructurada que se usa para tratar afecciones que involucran lo que los médicos llaman “desregulación emocional”, que incluye depresión, trastorno bipolar y trastorno límite de la personalidad. Su objetivo principal es ayudar a los adolescentes a regular esas emociones que podrían estar fuera de control, especialmente cuando se enfrentan a situaciones estresantes.

Una parte inusual y esencial de esta terapia es el entrenamiento telefónico. En el entrenamiento de habilidades grupales de la DBT, los niños aprenden estrategias para lidiar más efectivamente con sentimientos fuertes y situaciones difíciles. Se les pide a los pacientes que practiquen estas habilidades en casa entre una sesión y la siguiente. Pero también se les pide que llamen a sus terapeutas por teléfono cuando están tratando de usar una habilidad para lidiar con algo estresante, y no está funcionando.

“Si lo desean, ellos pueden llamar al terapeuta y recibir entrenamiento en el momento para ayudarlos a poner en práctica la habilidad”, dice la Dra. Jill Emanuele, directora del Dialectical Behavior Therapy Program en el Child Mind Institute.

Las llamadas, que generalmente no duran más de 10 minutos, no tienen como objetivo convertirse en una sesión de terapia remota. La idea es que se centren en la dificultad que está teniendo el paciente en ese momento al tratar de decidir qué habilidad de la DBT resuelve mejor su problema, y luego ayudarlo a implementarla.

A veces, la Dra. Emanuele dice que los adolescentes son reacios a molestar a sus terapeutas, por lo que el terapeuta debe programar citas para que ellos llamen, incluso si es solo para saludarse. “También los animamos a que llamen si algo realmente bueno sucede Para que puedan compartir buenas noticias”, afirma la Dra. Emanuele. “Pero el enfoque principal es practicar las habilidades en el momento y usar esas estrategias de afrontamiento efectivas, en lugar de las ineficaces, como pueden ser las autolesiones”.

La Dra. Emanuele advierte que hay muchos terapeutas que afirman practicar la DBT, pero no incluyen el modo de entrenamiento telefónico como parte del tratamiento. “Sin que se incluyan todas las modalidades, dice la Dra. Emanuele, no es DBT”.